Necesariamente el conocimiento
científico debe ser por lo tanto lo mas claro y
preciso posible, para lo cual debe definir la mayoría de
sus conceptos y crear su propio lenguaje,
buscando midiendo y registrando sus hallazgos,
verificándolos y comunicándolos, para así
universalizarlos mediante leyes que
posibilitan su generalización.
Es en base a esto, que su valor
explicativo y predictivo nos brindara la oportunidad que todos
podamos darle utilidad a
través de las distintas tecnologías. El saber por
el saber no es un objetivo
valido, pero si lo es cuestionar acerca de si la ciencia
tiene barreras o fronteras, cuestión
ético-epistemológica difícil de
contestar.
En la medicina, que
es considerada el arte y la
ciencia del
diagnóstico, del tratamiento de las
enfermedades y la
conservación de la salud, durante los
últimos años se están operando cambios
importantes en su costado ¨ artístico ¨,
impregnándolo cada vez con más fuerza de un
componente científico que se da en llamar la ciencia del
arte de la medicina.
La atención médica es algo más,
mucho más que informar el diagnóstico a un
paciente con una afección maligna o con el corazón
muy enfermo; hay que tener en cuenta los sentimientos e intereses
del paciente y que la aplicación inconsecuente de la
tecnología
profundiza la deshumanización de la medicina. Es necesario
rescatar las habilidades perceptivas del médico, cuyo
único medio para poder
desarrollarlas es en una relación médico-paciente
estrecha, que logre la
comunicación profesional y efectiva; sería
éste el pivote imprescindible en la planificación juiciosa y consecuente de
cualquier técnica diagnóstica, cuando su
aplicación sea verdaderamente útil y necesaria,
aunque fuera con riesgo y muy
costosa.
El médico es un complejo y multifacético
profesional que tiene, aparte de muchos más, tres
componentes básicos, esenciales: conocimientos,
habilidades y valores
(sobre todos el humanismo); y debe tener como
objetivo fundamental en su formación un gran compromiso
social. De la combinación proporcional de estos tres
componentes, así será el resultado de su quehacer
diario. Si alguno de ellos estuviera ausente, estaríamos
ante otra cosa pero no ante un médico.
Lo anterior tiene que ver con los denominados
nuevos paradigmas
educativos, que no son más que los retos de la educación para
este siglo XXI:
Aprender a conocer: Aprender
a enseñar, Aprender a aprenderAprender a hacer: Habilidades,
Praxis transformadoraAprender a ser: Personalidad
profesionalAprender a emprender:
Independencia y creatividadAprender a convivir:
Aceptación del otro, Solidaridad
Aprender a conocer, combinando una cultura
general suficientemente amplia con la posibilidad de profundizar
los conocimientos en un pequeño número de materias,
lo que supone además, aprender a aprender para poder
aprovechar las posibilidades que ofrece la educación a lo largo
de la vida.
Aprender a hacer a fin de adquirir no sólo una
calificación profesional sino, más generalmente,
una competencia que
capacite al individuo para
hacer frente a gran número de situaciones y a trabajar en
equipo. Pero, también, aprender a hacer en el marco de las
distintas experiencias sociales o de trabajo que se
ofrecen a los jóvenes y adolescentes,
bien espontáneamente a causa del contexto social o
nacional, bien fundamentalmente gracias al desarrollo de
la enseñanza por alternancia.
Aprender a ser para que florezca mejor la propia personalidad y
se esté en condiciones de obrar con creciente capacidad de
autonomía, de juicio y de responsabilidad personal. Con tal
fin, no menospreciar en la educación ninguna de las
posibilidades de cada individuo: memoria,
razonamiento, sentido estético, capacidades
físicas, aptitud para comunicar.
Aprender a vivir juntos desarrollando la comprensión
del otro y la percepción
de las formas de interdependencia –realizar proyectos comunes
y prepararse para tratar los conflictos– respetando los valores de
pluralismo, comprensión mutua y paz.
Los
conocimientos
En relación con los conocimientos, los avances
ininterrumpidos de las ciencias han
convertido a la medicina en una disciplina muy
compleja y a la formación del médico en una empresa muy
difícil. Tal es la velocidad del
recambio de conocimientos que el Dr. Burwell, decano de la
facultad de Harvard, señala: "mis estudiantes se
consternan cuando les digo – la mitad de lo que se les
enseña durante su época de estudiantes de medicina,
se habrá comprobado al cabo de los diez años que
era equivocado, y lo más malo es, que ninguno de nosotros
que somos vuestros profesores sabemos cual mitad será
esa".
Por ello es necesario que en la formación del
médico, más que enseñarle a demostrar su
actualización con la cita de la bibliográfica
más reciente, sea capaz de aprender a desarrollar nuevos
conocimientos, aprender a pensar y a que en ese pensamiento
vaya implícita una actitud
crítica
y que más que copiar modelos cree
uno superior por sí mismo. Si el docente no logra un
movimiento
ascendente en la
personalidad del educando en cada actividad, no se
habrá producido un hecho pedagógico, pero si el
educando no dispone de motivación y voluntad para un esfuerzo
constante, no valdrá ningún programa ni
afán didáctico para que se produzca aprendizaje. El
docente estimulará el esfuerzo, lo canalizará
positivamente, sembrará inquietudes, evaluará,
controlará, se retroinformará sobre un sujeto vivo
y activo, para que éste, más que aprender
determinados conocimientos, sea capaz de aprender el método
para adquirirlos y crearlos.
Habilidades
El término habilidades, por lo general, se utiliza como
sinónimo de saber hacer. Por eso se afirma que las
habilidades representan el dominio de
acciones
psíquicas y prácticas que permiten una
regulación racional de la actividad con ayuda de los
conocimientos y hábitos que el sujeto posee. Para que se
produzca un verdadero proceso de
formación de habilidades debe haber una
sistematización que incluya no sólo la
repetición de las acciones y su reforzamiento, sino
también el perfeccionamiento de éstas.
En la estructura de
las habilidades son imprescindibles determinados conocimientos
específicos y generales que permitan una regulación
consciente del sujeto para elegir y llevarlos a la
práctica, y métodos
acordes con determinado objetivo teniendo en cuenta condiciones y
características de la tarea específica. Por lo
tanto, es importante tener en cuenta que el dominio de una
habilidad implica la utilización de conocimientos, y que
ese conocimiento
es susceptible de ser modificado al ser aplicado en la
solución de determinada tarea. Por otra parte, la
verdadera formación de conocimientos lleva
implícita la formación de habilidades. Si no somos
capaces de operar con un conocimiento, éste no existe como
tal. La habilidad es la forma de llevar a la práctica
el
conocimiento. El conocimiento se concreta y se hace
útil en la habilidad.
Cuando una persona se siente
enferma y acude al médico, éste deberá
abordar el problema de salud planteado por el paciente a
través de la entrevista
médica. Ésta consta de dos partes: un intercambio
verbal entre el médico y el paciente (la
conversación), y el examen físico. Toda la información que se obtenga verbalmente y
los datos detectados
a través del examen físico, se registrarán
en un documento llamado Historia Clínica, que
adquiere un valor asistencial, docente, investigativo,
administrativo, legal y de control de la
calidad de la
asistencia, trascendental.
Es por ello que el médico deberá captar la
realidad con la mayor fidelidad posible y esa realidad es la
enfermedad de la cual se trata de conformar un verdadero retrato
hablado, para lo cual hay que poner en práctica una serie
de habilidades, en particular la observación, la identificación, la
descripción, la comparación, la
clasificación y la comunicación.
SISTEMA DE HABILIDADES LÓGICO-INTELECTUALES.
Independientemente de que existan muchas más, si no se
dominan las antes señaladas, la tarea del médico
será baldía y es que a estas habilidades le
conferimos un carácter básico, primario, ya que
desempeñan un papel fundamental, imprescindible,
excluyente en la aplicación del método
clínico. Sin ella, este método no puede existir y
si los datos que expone el paciente verbalmente son mal
identificados, si en la exploración física no se observan
todos los mensajes semiológicos que nos brinda el paciente
con las manifestaciones objetivas de la enfermedad, si todo este
conjunto no resulta atrapado mediante el lenguaje en
la descripción, entonces la realidad que constituye la
enfermedad a través del enfermo resulta deformada.
Si al plantear la hipótesis diagnóstica no reflejamos
exactamente esa realidad, todo razonamiento o juicio
clínico estará castrado desde sus inicios y todo el
arsenal tecnológico, aun el más moderno y sensible,
se convertirá en pura utilería sin valor.
La forma de relacionarnos con el paciente durante la
conversación es fundamentalmente el lenguaje hablado.
Aquí el paciente tiene la oportunidad de expresar las
sensaciones que experimenta (síntomas). Estas sensaciones
deberán ser debidamente identificadas. De cada una de
ellas hay que precisar una serie de características
(semiografía) para que puedan poseer un determinado valor.
Habrá que tener en cuenta la secuencia de aparición
de estos síntomas y de determinadas situaciones:
Cronopatograma. Con todos estos elementos, el médico
realizará un relato fidedigno, preciso y detallado, con un
lenguaje estrictamente científico y sin variar la
secuencia brindada por el paciente cuidando siempre de no
formular interpretaciones o inferencias en relación con lo
descrito. Como vemos, será necesario disponer de una
correcta habilidad descriptivo-narrativa.
Por otra parte, en el examen físico se
utilizarán como técnicas
la inspección, la palpación, la percusión y
la auscultación. En la inspección se
utilizará la observación visual; en la
palpación, la táctil; en la percusión, la
táctil y la auditiva, y en la auscultación, la
auditiva. Del aprendizaje y entrenamiento que
se tenga de estas habilidades dependerá el que sepamos
percibir toda la riqueza de las tonalidades de una pintura o las
características distintivas a la palpación de
distintas superficies, por sólo mencionar dos
ejemplos.
Cuando no estamos entrenados en la observación, todo el
cúmulo de información se nos convierte en un mundo
confuso, caótico, totalmente desorganizado, en el cual
existe una gran cantidad de características y aspectos que
no somos capaces de apreciar o dejamos escapar detalles
fundamentales. Es como si escucháramos hablar en un idioma
desconocido y sólo oyéramos un torrente de sonidos
inconexos o no identificables, ya que no precisamos
sílabas o palabras.
La habilidad que tengamos para transcribir los caracteres del
objeto en el pensamiento, de la manera más fiel por medio
del lenguaje, la definiremos como habilidad de
descripción, que será más precisa, objetiva
y fidedigna, según nuestra capacidad para hacer una
percepción correcta. El dominio de estas habilidades no es
exclusivo del médico; es evidente que son habilidades
generales de carácter intelectual y deben ser incorporadas
desde la niñez. Sin embargo, en la Medicina tienen un
carácter trascendental y sin ellas no se podrá
realizar una historia clínica precisa, objetiva y
sólida.
Un médico podrá tener desarrolladas en distintos
grados estas habilidades; quien las tenga más
desarrolladas será capaz de brindar datos más
fidedignos y acordes con la realidad. Dichas condiciones pueden
ser innatas en el sujeto, pero la percepción es un
sistema de
actividades y operaciones que
se pueden dominar a través del aprendizaje y unas
prácticas especiales. No podemos reproducir lo que no
hemos aprendido a percibir. Por eso, en la enseñanza
práctica de la clínica el enfrentamiento a
distintos síntomas y signos es
imprescindible, ya que la percepción depende mucho de la
experiencia del sujeto. El estudiante puede lograr el dominio de
estas habilidades a través de un proceso activo y
controlable de aprendizaje; por ello, hay que dedicar todo el
tiempo
necesario para su incorporación de manera sólida en
la formación del médico.
Valores
La dimensión curricular asume la labor educativa a
través de la transmisión y desarrollo del
conocimiento y la creación de habilidades profesionales.
En ella, a la secuencia pedagógica
conocimientos-hábitos-habilidades, se le añade la
categoría de valores y representa la salida
ideológica de los conocimientos científicos
expresados en el lenguaje de la docencia,
además de permitir el desarrollo simultáneo de
valores de la personalidad y de habilidades teóricas y
prácticas para el ejercicio de la profesión.
Se considera valor a la significación positiva
(tendente al progreso social) de los objetos, fenómenos y
situaciones con que el hombre se
relaciona en el marco de su vida social, que es expresión
de sus necesidades e intereses tanto a nivel individual como
social y que orientan y regulan su conducta. Como
son: el patriotismo, la dignidad, el
humanismo, la
solidaridad, la
laboriosidad, la responsabilidad, el amor y
respeto a
la familia y
otros.
La medicina, en tanto ciencia no exacta, es una praxis dura y
larga de aprender, en ella el médico con datos imprecisos
tiene que tomar decisiones que necesitan de gran precisión
siempre, y para la obtención de un resultado
verdaderamente loable y digno, el médico tiene que ser
profundamente humano.
La habilidad de relacionarse con las personas teniendo en
cuenta el respeto a la dignidad y los derechos del hombre, el
valor de su personalidad y la preocupación por el bien de
los demás, es una condición imprescindible en la
formación del médico. La cabecera de la cama
hospitalaria, el consultorio, la visita a domicilio, agrestes
montañas o inhóspitos y recónditos lugares
del mundo, son los escenarios donde el médico tiene que
poner en función
del hombre todo el arsenal de sus capacidades.
La deshumanización en la asistencia médica se
manifiesta cotidianamente y desde muy antiguo durante la entrevista,
cuando se trata de determinar la enfermedad sin conocer al
enfermo, cuando no se escucha al paciente y cuando no se realiza
un adecuado y cuidadoso examen físico; ahí empiezan
sus primeras manifestaciones. Si las conclusiones
diagnósticas no se le informan o se utiliza un lenguaje
técnico, frío y despersonalizado, o se dice "toda
la verdad", eso forma parte de la deshumanización.
La polifarmacia, el encarnizamiento terapéutico y
tantas maneras más de maltratar al ser humano que es el
paciente, no tienen nada que ver con la tecnología. Lo que
sucede es que el avance de la ciencia y la técnica ha
brindado un "fundamento teórico" a quienes ven en la
máquina la forma más fácil de llegar a un
diagnóstico. Otra causa de deshumanización
está en la brutal comercialización de la medicina,
profesión que no es apropiada para obtener éxitos
económicos.
En la medicina moderna, la asistencia a través de
varios médicos integrados en equipo de trabajo y la
necesidad de la multidisciplinariedad, también han dado
lugar a otra forma de deshumanización y es la ausencia del
médico de asistencia. El paciente necesita el rostro de
alguien tangible y cercano que tenga toda la personalidad para
darle las explicaciones y el apoyo necesario durante la
enfermedad, con un criterio propio aunque enriquecido por el
análisis y decisiones del colectivo.
El estudiante de medicina, mucho antes de ver a su primer
paciente, debe tratar de adquirir una cultura humanística
que podrá desarrollarse en el transcurso de la carrera a
través del proceso docente-educativo, pero desde el punto
de vista personal, debe empeñarse en conocer al hombre, el
doloroso curso de las enfermedades y sus secuelas, y el impacto
de ellas en las familias para poder comprender el alcance de su
misión.
Hay que rescatar las habilidades de los médicos y
modernizar sus armas, revalorar
los signos tradicionales aprovechando el avance
tecnológico y retroinformar el proceso
propedéutico, aprender de la teoría
de decisiones, tanto en lo diagnóstico como en lo
terapéutico, o sea, incrementar la aplicación de
preceptos científicos en la actividad clínica. En
fin, en el ejercicio de la Medicina el médico debe
desarrollar al máximo sus habilidades y creer en sí
mismo.
DEL SÍNTOMA AL DIAGNÓSTICO
Síntomas y
signos
Los fenómenos patológicos, objetivos o
subjetivos, que acompañan a la enfermedad, se les
llaman síntomas (del griego, symptoma, del verbo
sympipto: caer con, caer junto con otro).
Síntomas son, pues, los fenómenos de la
enfermedad, sus manifestaciones ostensibles, sus formas
expresivas, como los llamaba Letamendi, al decir de Galeno,
siguiendo como sombras a la enfermedad.
Los síntomas accesibles tan solo al examen
introspectivo del enfermo, se llaman síntomas
subjetivos; en tanto que los que pueden encontrarse por la
observación médica reciben el nombre de
síntomas objetivos.
Debemos advertir, ahora, que si los síntomas son los
signos más importantes reveladores de la enfermedad, no
son sin embargo los únicos, porque signos son
también, por ejemplo, la causa o el curso de la
enfermedad, la edad y la raza del enfermo, el lugar de su
procedencia, su alimentación, etc.; y
es que signo (del latín signum: señal, indicio) en
patología, para nosotros, es todo fenómeno que
pueda constituir una señal o indicio de
enfermedad.
En el signo, hay, pues, un juicio, un trabajo
mental. El síntoma se convierte en signo cuando
nosotros le conferimos un valor revelador de determinada
enfermedad. Igualmente, se convierte en signo un dato personal
del sujeto, una circunstancia ambiental, que el médico
valora como expresión de un proceso morboso cualquiera. El
concepto de
signo es, pues, más amplio y comprensivo que el de
síntoma. Por eso, según Fernel, podemos decir que
todo síntoma puede ser signo, pero no todo signo es
síntoma.
Uno de los objetivos de los médicos, es el tratamiento
de los enfermos, para conseguirlo se vale del diagnóstico,
es decir de las conclusiones obtenidas a partir de los elementos
semiológicos de la enfermedad, los cuales sirven para
realizar el tratamiento y emitir un pronóstico.
El camino hacia el diagnóstico médico parte del
reconocimiento de los elementos semiológicos de la
enfermedad, o sea de sus síntomas y signos, los cuales
comprenden:
Síntomas anamnésicos, que pueden ser:
Percibidos subjetivamente por el paciente enfermo y
explicados al médicoObservado por los familiares o acompañante a
través de juicios objetivos o subjetivosCaptados por el médico en el curso de la
anamnesis.
Signos directamente demostrables:
Reconocidos en el curso de la exploración como
hallazgos clínicosObtenidos a través del análisis de
laboratorio y de exámenes mediante aparatos
técnicos.
Todo diagnóstico posee las siguientes
características:
Esta condicionado por el nivel actual de las ciencias
médicas.Dependen del raciocinio lógico y experiencia del
médico.Viene propiciado por los medios técnicos auxiliares
disponibles.Se hallan intensamente influidos por el factor tiempo, en
los casos urgentes, apremia para una rápida
comprensión de la enfermedad y un tratamiento de
emergencia, y en otros permite un prolongado estudio del
paciente.
Herramientas
diagnósticas
Síntomas: Son las experiencias subjetivas negativas
físicas que refiere el paciente, recogidas por el
médico en la anamnesis durante la entrevista
clínica, con un lenguaje médico, es decir
comprensible para todos los médicos. Por ejemplo, los
pacientes a la sensación de falta de aire o
percepción incómoda y desagradable en la
respiración (disnea), lo llaman ahogo, angustia,
fatiga, cansancio fácil…Signos: Son los hallazgos objetivos que detecta el
médico observando al paciente, por ejemplo la
taquipnea a más de 30 respiraciones por minuto.Exploración física: Consiste en diversas
maniobras que realiza el médico sobre el paciente,
siendo las principales la inspección,
palpación, percusión y auscultación, con
las que se obtienen signos clínicos más
específicos.
Todos los síntomas referidos en la anamnesis y los
signos objetivados en la exploración física, son
anotados en la historia clínica del paciente.
Generalmente, los signos y síntomas definen un
síndrome que puede estar ocasionado por varias
enfermedades. El médico debe formular una hipótesis
sobre las enfermedades que pueden estar ocasionando el
síndrome y para comprobar la certeza de la
hipótesis solicita exploraciones complementarias.
Tipos de exploraciones
complementarias
Las exploraciones complementarias confirman o descartan una
enfermedad en concreto,
antes de iniciar un tratamiento. A veces no ofrecen ningún
tipo de información útil, sobre todo cuando se
solicitan sin ningún tipo de criterio o no existe un
diagnóstico diferencial.
Pruebas de laboratorio: Consiste en el
análisis, generalmente bioquímico de diferentes
líquidos corporales, siendo el más común
la sangre.Técnicas de diagnóstico por
imagen: Como la ecografía, la
radiografía simple, la tomografía axial
computarizada (TAC), la resonancia magnética
(RMN).Técnicas
endoscópicas:
Fibrobroncoscopia
Colonoscopia
Gastroscopia
Colposcopia
Videotoracoscopia
Laringosocopia
Biopsia.
Se habla de diagnóstico auxiliar o paraclínico
al conseguido a través de exámenes de laboratorio o
aparatos de rayos X,
electrocardiógrafos (ECG) y electroencefalógrafo
(EEG). A menudo los datos semiológicos son complejos,
múltiples y pueden pertenecer a varias enfermedades. Por
ello exigen una cuidadosa ponderación, llamada
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, el cual es definido como: un
proceso cíclico con metodología científica, que pone en
consideración todas las posibles causas antes del
diagnóstico definitivo, cuantificando y cualificando, con
influencia en todas las áreas de la práctica
medica.
Se calcula que en la actualidad más de 30 000 cuadros
nosológicos diferenciados, masa de conocimientos imposible
de ser retenida en la memoria del
médico, en condiciones de ser aplicada en cada caso en
particular. Además, todo médico se pregunta alguna
vez si en las condiciones actuales de la medicina sigue siendo
posible emitir diagnósticos acertados y completos, en
virtud de los factores siguientes:
Aumento incesante del número de enfermedades
perfectamente definidas en los aspectos etiológicos y
patogénicos, cuyas características
diferenciales no siempre son captadas con claridad en el
reducido marco de la práctica, por la prisa y premura
de tiempo en que se desenvuelve el quehacer médico, o
que por falta de mediso auxiliares técnicos se
presentan con perfiles disimulados.Número elevadisimo de síndromes en constante
progresión que en cada nueva edición del
Diccionario de Síndromes Clínicos aparecen
aumentados a la escala de las centenas o millares.Elevado número de enfermedades exóticas que
por las facilidades de los viajes y acortamiento de las
distancias desde su anterior presencia en los tratados de
enfermedades tropicales han pasado a figurar también
en los manuales corrientes de los países
occidentales.
Sin embargo, debe pensarse que hace más de cien
años el médico, en el fondo, no tenía
más facilidades que ahora. Así no faltaban, como en
la actualidad, la plétora de sinónimos y
epónimos aplicados a una misma enfermedad, de
métodos exploratorios y, por consiguiente, de la necesidad
de establecer el DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a
través de diversas técnicas. También
entonces existían diversos sistemas
doctrinales, así como conceptos fisiopatológicos
defectuosos, falsos o desorientadores, que cerraban el paso por
muchas rutas diagnósticas y que hoy podemos recorrer con
facilidad, al haber desaparecido aquellos obstáculos. Por
consiguiente, cabe deducir, que, en todo tiempo, el
diagnóstico directo y el diagnóstico diferencial
han sido difíciles y han exigido grandes esfuerzos para
profundizar en su esclarecimiento. El médico siempre ha
tenido que afrontar con máxima tensión sus problemas
diagnósticos, a veces agobiantes, provisto de su arsenal
diagnóstico contemporáneo, para abrirse paso entre
la multiplicidad de posibilidades creadas por la acción
de la enfermedad en el organismo humano. En último
término la actitud personal del médico, su
actuación científico profesional, en todas las
épocas, están vinculadas al modo de enfocar y
resolver el problema con sus conocimientos y posibilidades
técnicas.
SÍNDROME
El término síndrome (de la palabra
griega syndrome "simultaneidad") se definió
tradicionalmente como un estado
patológico asociado a una serie de síntomas
simultáneos, generalmente tres o más. La
utilización de la palabra solía tener un
carácter provisional, con la esperanza de que una vez
confirmado ese estado, se remplazaría por un
término más preciso. Es una de las palabras
más antiguas que con mayor frecuencia se ha utilizado y
mal empleado en el vocabulario médico moderno.
El significado de síndrome siguió
siendo en gran medida el mismo desde los tiempos de
Hipócrates hasta bien avanzado el siglo XVII, cuando
Thomas Sydenham llegó a la conclusión de que
síndrome y enfermedad eran
sinónimos, y la primera de estas palabras
desapareció virtualmente de la literatura durante casi dos
siglos por considerarse una denominación superflua. A
finales del siglo XIX se produjo un redescubrimiento del
término, al comprobarse que los métodos existentes
para designar los estados patológicos mediante la
combinación de los nombres de los órganos afectados
con prefijos y sufijos apropia dos resultaban inadecuados para
enfrentar trastornos complejos como anomalías
múltiples, problemas con el metabolismo y
trastornos que abarcan a varios sistemas u órganos.
Esto no quiere decir que todos los médicos del siglo XX
aceptaron el término síndrome. La
apatía hacia el término se aprecia perfectamente en
el Index-Catalogue of the Library of Surgeon General's
Office
(Catálogo de materias de la biblioteca de la
oficina del
director de servicios de
salud), que ni siquiera reconoce el concepto en su primera
colección de 1893. En la segunda colección de 1912
sólo se menciona cinco veces con el título de
SINDROME. En la tercera colección de 1932 todas las
entradas de la palabra síndrome se
remitían a conceptos no relacionados con el
término. Así mismo, en la primera edición
de The American Medical Dictionary de Dorland (1900) se
enumeran solamente treinta y dos síndromes. No obstante,
con el tiempo, la palabra pasó gradualmente a ser un
término aceptado, particularmente útil para
designar cuadros clínicos recientemente descritos que se
caracterizaban por presentar síntomas múltiples
aparentemente no relacionados que se producen en grupos.
A mediados del siglo XX varios acontecimientos modificaron
drásticamente el significado y uso del término,
como por ejemplo, la acumulación excesiva de
síndromes con los nombres de algunos médicos, las
dificultades para diferenciar síndromes con el nombre de
diferentes personas que tenían los mismos apellidos, y el
argumento de que los términos descriptivos son superiores
a los basados en la eponimia. Los redactores de algunas revistas
importantes hicieron campaña para remplazar la
práctica de designar los síndromes con los nombres
de médicos, que habían sido los primeros en
describirlos, por la de denominarlos de forma descriptiva. La
mayoría de los argumentos opuestos a la eponimia estaban
bien fundamentados. Por ejemplo, existen más de quince
denominaciones basadas en la eponimia atribuidas a Fanconi, y,
por lo menos, trece atribuidas a Smith, quienes describieron por
separado síndromes diferentes y completamente no
relacionados. De esta forma, pierden prácticamente todo el
sentido los epónimos de síndrome de
Fanconi y síndrome de Smith. Se ha criticado
también el empleo de la
forma posesiva en los nombres epónimos ya existentes, y se
ha indicado que la forma nominativa es más apropiada.
El intento de sustituir los epónimos por denominaciones
descriptivas de los síndromes ha traído como
resultado una reducción significativa de la cantidad de
síndromes nuevos designados con los nombres de los
médicos; no obstante, ese esfuerzo se ha visto
contrarrestado con la creación de nuevas clases de
epónimos, según los cuales prácticamente
cualquier nombre propio puede ser un candidato potencial para la
denominación del síndrome basada en la eponimia:
por ejemplo, los apellidos de pacientes (ya sea completo o
abreviado, como el síndrome Johnie McL, el síndrome
G, o síndrome de Pascuas); temas de pinturas
(síndrome Mona Lisa); personalidades (síndrome Lou
Gehrig); lugares geográficos (síndrome Tangier);
instituciones
(síndrome de Floating Harbor) y de personajes
bíblicos (síndrome de Job), históricos
(síndrome de Diógenes) y literarios
(síndrome de Rip Van Winkle).
Con todo, la mayoría de los autores lograron designar
con nombres descriptivos apropiados los síndromes
recientemente observados, como por ejemplo el síndrome de
la ataxia-telangiectasia, el síndrome del
oto-palato-digital, el síndrome de la inmunodeficiencia
adquirida (SIDA), y otros.
Los síndromes que resultaban demasiado complejos o que
contenían demasiados elementos para incorporarlos en
denominaciones de una longitud aceptable se identificaban
mediante la creación de iniciales y siglas a veces
ingeniosas, como el Síndrome de
Lentiginosis-anomalías
Electrocardiográficas-hipertelorismo Ocular-estenosis
Pulmonar-anomalías de los genitales-Retraso en el
crecimiento- Deficiencia auditiva sensorineural (síndrome
LEOPARD).
Ampliar el significado de la palabra síndrome
fue otra de las etapas de la evolución del término que tuvo una
influencia muy profunda en la manera en que ahora se utiliza. Su
definición originalmente estrecha (estado caracterizado
por un conjunto específico de síntomas y signos) se
amplió para designar las complejidades especiales y, en
ocasiones, indefinidas (¿características del
síndrome?) de enfermedades ya designadas, donde casos muy
conocidos, como la malaria y la tuberculosis,
pasaron a ser el síndrome de la malaria y el
síndrome de la tuberculosis, respectivamente. Esta
práctica, que en sus inicios se observó
fundamentalmente en la literatura rusa de la posguerra, se
llegó a utilizar gradualmente en la mayoría de las
publicaciones médicas a escala mundial.
En una ulterior ampliación del alcance del término,
síndrome se suele utilizar ahora como
sinónimo de una amplia diversidad de términos,
entre los que se incluyen enfermedad, complejo de
síntomas, signo, manifestación y
asociación.
Cuando se utiliza solamente para denotar cuadros
clínicos específicos, el término
síndrome también se aplica con frecuencia
como concepto para describir grupos de enfermedades similares o
conexas; por ejemplo, el síndrome mielodisplástico
representa una clase amplia
de citopenias, y el síndrome del dolor de cabeza no es un
síndrome en el sentido tradicional, sino más bien
un conjunto amplio de enfermedades neurológicas que
incluyen la cabeza, el cuello y la garganta que tienen, en otro
respecto, poco en común. En definitiva,
síndrome, de su función tradicional como
término exclusivamente médico, se convirtió
en una palabra para todo uso que denota todo aquello que sea
extraño, fuera de lo común, o humorístico ya
sea desde el punto de vista médico, de la conducta, social
o cultural.
En la actualidad entendemos por síndrome un
grupo de
síntomas y signos que se presentan formando un conjunto
clínico que le da individualidad, pero que puede obedecer
a múltiples causas. Por ejemplo el síndrome
ictérico, el síndrome hemolítico,
etcétera. No debemos confundirlo con enfermedad o entidad
nosológica en la cual el conjunto sintomático se
debe a una sola causa.
Un paso importante para el diagnóstico es qué
síntoma o síndrome se escogerá para realizar
el ejercicio diagnóstico. Se seleccionará el de
mayor jerarquía o personalidad en el cuadro clínico
del enfermo que no siempre coincide con su queja principal.
Evidentemente que en un paciente con decaimiento, pero que tiene
un sangramiento digestivo, utilizamos el sangramiento digestivo y
no la astenia para realizar el ejercicio diagnóstico.
Cuando es un síntoma o signo aislado lo que presenta el
paciente, siempre el proceso del diagnóstico será
más difícil, pero también encontraremos
otros elementos que nos faciliten la tarea. Por ejemplo, si
tenemos un paciente en que el único hallazgo es una
hemoptisis, el considerar su edad, sexo,
antecedentes de fumador, de tuberculosis personal o familiar o de
bronquiectasias, etc., nos ayudará grandemente en el
diagnóstico. En estos casos en que no podemos definir un
síndrome, un enfoque ordenado del síntoma y
antecedentes al signo y a los hallazgos de laboratorio, nos
llevará al diagnóstico.
Cuando construimos un síndrome debemos agrupar en
él la mayor cantidad de síntomas y signos que
presente el paciente. Si vemos un enfermo con disnea de esfuerzo,
taquicardia, un soplo sistólico en foco mitral,
crepitantes en las bases pulmonares, ingurgitación
yugular, hepatomegalia y edemas en miembros inferiores, no
debemos plantear un síndrome respiratorio, cardiovascular,
tumoral e hidropígeno, sino un síndrome de
insuficiencia cardiaca congestiva que los engloba a todos.
Recordemos también que los síndromes respiratorio y
cardiovascular no existen. Mientras más específico
sea el síndrome, menos posibilidades diagnósticas
estaremos obligados a considerar. El paciente puede presentar
varios síndromes, y en este caso seleccionar para su
análisis el más importante. Algunos autores han
clasificado los síndromes en "duros" y "blandos" de
acuerdo con su valor diagnóstico. Evidentemente que los
síndromes "duros" son los más importantes.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es una de las tareas fundamentales de
los médicos y la base para una terapéutica eficaz.
En sí mismo no es un fin sino un medio, e indispensable
para establecer el tratamiento adecuado. Hay quienes lo
señalan como la parte más importante del trabajo
médico, pero a pesar de eso conlleva muchas dificultades
cuando se explica y se enseña cómo realizarlo. Se
ha planteado que "en los programas y
planes de estudios no se brindan conocimientos detallados de
cómo se efectúa el razonamiento diagnóstico
y los estudiantes lo aprenden empíricamente
viéndolo hacer y copiando de residentes, especialistas y
profesores."
Como el diagnóstico es, sin duda, la piedra angular de
la medicina, dominarlo y conocerlo tiene que ser la finalidad
esencial de todo médico. Al diagnóstico debemos
dedicarle nuestros esfuerzos y será tanto mejor
médico quien esté más apto para realizarlo y
posea los recursos
técnicos de que disponemos para ello.
Etimológicamente la palabra diagnóstico proviene
del adjetivo griego diagnostikos que quiere decir capaz
de conocer y éste del verbo diagnostiko que
significa reconocer, conocer enteramente.
El Diccionario
Enciclopédico de la Unión Tipográfica
Editorial Hispano Americana define la diagnosis como el estudio o
proceso encaminado a identificar una enfermedad mediante la
observación de sus síntomas y signos. Comprende el
conjunto de métodos y procedimientos de
que se vale el médico para reconocer la naturaleza del
mal, entre otros, la inspección, la auscultación,
palpación, la percusión, los diversos
análisis y prueba de laboratorio, el examen
radiológico, etc.
Por lo que se admite al diagnóstico médico como
"el proceso cognoscitivo que desarrolla el médico, con el
objetivo de identificar la entidad o entidades nosológicas
que tiene el paciente," o la identificación de componentes
y relaciones esenciales del proceso salud-enfermedad.
En el caso del diagnóstico médico, éste
es siempre individual. Es el proceso que partiendo de los
síntomas y signos obtenidos, se desarrolla a través
de la interpretación del pensamiento
teórico y se comprueba con los exámenes
complementarios y se resuelve con la terapéutica
empleada.
El diagnóstico clínico requiere tener en cuenta
los dos aspectos de la lógica,
es decir, el análisis y la síntesis,
utilizando diversas herramientas
como la anamnesis, la historia clínica, exploración
física y exploraciones complementarias.
El diagnóstico médico establece a partir de
síntomas, signos y los hallazgos de exploraciones
complementarias, qué enfermedad padece una persona.
Generalmente una enfermedad no está relacionada de una
forma biunívoca con un síntoma, es decir, un
síntoma no es exclusivo de una enfermedad. Cada
síntoma o hallazgo en una exploración presenta una
probabilidad
de aparición en cada enfermedad.
El teorema de Bayes ayuda al diagnóstico de una
enfermedad a partir de los síntomas y otros hallazgos que
presenta el paciente si las enfermedades son mutuamente
excluyentes, se conoce sus prevalencias y la frecuencia de
aparición de cada síntoma en cada enfermedad.
Según la prevalencia de cada enfermedad en cada población, un mismo conjunto de
síntomas o síndrome puede producir un
diagnóstico diferente en cada población, es decir,
cada síndrome puede estar producido por una enfermedad
diferente en cada población.
El diagnóstico clínico debe rebasar los límites
biologicistas, no reducir los conocimientos acerca del objeto
(paciente) a signos y síntomas, sino que éstos son
parte de un todo: el hombre. De esta manera el principio
sistémico del conocimiento se pone de manifiesto al
comprender la dialéctica de lo singular específico
(cuadro clínico) con lo general hombre social que tiene
los signos y síntomas. El diagnóstico médico
tiene como punto de partida a los hechos. Los mismos constituyen
aquellos datos que son considerados de interés y
se caracterizan por ser objetivos."La acumulación y
elaboración de datos empíricos constituye la etapa
inicial del conocimiento, por lo que resultan importantes en
la
investigación médica.
Concluir un diagnóstico quiere decir:
Conceptualizar esa entidad nosológica que tiene el
paciente. Por ejemplo, esplenomegalia, identificamos de
manera inmediata crecimiento del tamaño del bazo,
independientemente de los mecanismos fisiopatológicos
o lesiones causales que lo determinen. En esta
determinación el pensamiento se mueve de lo general a
lo particular de manera inductiva. Este método
posibilita la obtención de más conocimientos a
partir de los datos que se poseen con antelación y que
se han convertido en su premisa.Emitir juicios, razonamientos, acerca de la entidad
nosológica, quiere decir, determinar, explicar y
fundamentar, así como establecer la terapéutica
al respecto. Este momento es posible sólo con la
utilización del método deductivo, es decir,
mover el pensamiento de lo particular a lo general, al
describir en detalle el cuadro clínico y plantear su
posible solución.
El diagnóstico médico es, sin dudas, un
conocimiento, concluirlo es el objetivo y fin del conocimiento
médico, pero éste es al mismo tiempo absoluto y
relativo, y lo es por ser un conocimiento que se desarrolla
constantemente y nuevos hechos y concepciones pueden determinar
el paso a uno nuevo, más acabado, superior
cualitativamente, de esta forma aseveramos la tesis de Lenin
de que nuestros conocimientos no son acabados, ni dados de una
vez y por toda.
Todo lo dicho encuentra su concreción en los pasos que
caracterizan al diagnóstico médico:
Tiene como referencia inicial una teoría y un
síndrome concreto.A partir de la teoría y el síndrome se
establece una hipótesis empírica-primaria,
constituida por la entidad nosológica y ciertas
técnicas y procedimientos que se aplican.Los resultados de las técnicas y procedimientos
permiten una precisión de la hipótesis primaria
que se transforma en hipótesis secundaria al incluir
también una propuesta de tratamiento.Una práctica de la hipótesis que se
manifiesta por los resultados del tratamiento.El diagnóstico de la medicina científica,
por tanto, no es concluyente hasta que se ha producido la
verificación.No significa que se trata de un nuevo conocimiento, sino
de un dato a partir del cual se puede plantear una nueva
hipótesis empírica o teórica.
En la aplicación del método clínico es
necesario los siguientes pasos que dan validez a lo antes
expresado:
Plantear el problema y estudiarlo por la
observación, descripción y
clasificación.Establecer la hipótesis (diagnóstico
presuntivo).Comprobar la hipótesis.
Revisar y replantear el problema (formular el
diagnóstico médico).
Para el razonamiento diagnóstico se deben
tener en cuenta los siguientes principios:
Hacer un resumen objetivo del caso.
Ordenar la información.
Jerarquizar los síntomas y signos de acuerdo con su
sensibilidad, especificidad, valor predictivo, importancia
relativa en la fisiopatología de la enfermedad,
potencial gravedad, etcétera.Agrupar los síntomas y signos
encontrados.Distinguir entre síndromes "duros" y
"blandos".No hipertrofiar el diagnóstico con la
creación de síndromes artificiales.Ir del síntoma y signo al
síndrome, la nosología y la
etiología.Tener una visión holística
evitando el reduccionismo.Existen enfermos, no enfermedades.
Para plantear el diagnóstico provisional
podemos servirnos de distintos procedimientos, que pueden ser
reducidos a cuatro principales:
1.- Diagnóstico por comparación. Cuando
unimos los síntomas y signos del paciente construyendo un
síndrome, pesquisamos todas las enfermedades en que este
se pueda presentar (sus causas), y hacemos el diagnóstico
comparando el cuadro clínico que presenta el paciente con
el de estas enfermedades: qué tiene o qué no tiene
de una o de otra, cuáles son las diferencias y semejanzas
con cada afección, a cuál se parece más el
cuadro del paciente y a cuáles menos. Es conveniente
señalar que el paciente -aunque tenga una enfermedad- no
precisa tener todos los síntomas y signos de la
afección, y que otras enfermedades pueden tener
síntomas y signos similares a los del paciente. El
diagnóstico se realiza por la mayor semejanza del cuadro
clínico del paciente con el descrito para determinada
enfermedad. El diagnóstico adquiere una mayor validez
cuando se excluye la posibilidad de cualquier otra enfermedad
(diagnóstico diferencial), basado en las
diferencias del caso del paciente y todos los otros casos
posibles. El diagnóstico por comparación es el que
más se ha usado en la práctica médica
tradicional. La comparación del cuadro clínico del
paciente, con el descrito para la enfermedad analizada en los
libros de
texto o el que
recordamos de otros pacientes similares, está siempre
presente en el ejercicio del diagnóstico.
2.- Diagnóstico por intuición.
Aquí el diagnóstico se realiza por el
reconocimiento de patrones. Generalmente se hace en pacientes que
tienen facies, manos, voz, características de la piel, o
cualquier otro elemento que pueda identificarse por la
observación externa del caso y que sea específico
de una enfermedad. La experiencia previa (haber visto antes otro
caso), el discernimiento, la capacidad de asociación y la
de vincular lo que se ve con lo que se ha visto antes, son
requisitos para realizar este diagnóstico.16 Aunque muy
gratificante para el médico que lo realiza, es raro en la
práctica clínica. Ejemplos de este
diagnóstico son casos de acromegalia, hiper o
hipotiroidismo, síndrome de Cushing, enfermedad de
Parkinson,
etc., en los que se puede identificar la afección de una
ojeada.
3.- Diagnóstico por raciocinio. Cuando el
médico, impedido de llegar a un diagnóstico por los
procedimientos anteriores, por no encontrar enfermedad alguna
cuyo cuadro sintomático corresponda al del enfermo,
reflexiona sobre los síntomas presentes, apoyándose
en sus conocimientos de fisiología y de anatomía
patológica, y concluye identificando un proceso
único que explique los trastornos existentes. Sería
el método a seguir en el estudio de un proceso
patológico desconocido, no descrito hasta esa fecha.
4.- Diagnóstico por hipótesis o
terapéutico de Hufeland. No existe un
diagnóstico firme, sino una hipótesis que
habrá de ser confirmada o no por el curso ulterior de la
enfermedad o la acción del tratamiento impuesto. Aunque
condenado por la clínica clásica, -donde observamos
que en muchos problemas que nos presentan nuestros pacientes,
nunca se llega a un diagnóstico definitivo o son
autolimitados- tiene importancia, y muchas veces hay que utilizar
el tiempo como recurso diagnóstico, siempre y cuando se
hayan descartado los procesos
graves o aquellos en que una demora en el diagnóstico
pueda tener consecuencias desfavorables para el paciente. El
diagnóstico por hipótesis no puede ser más
que un diagnóstico provisional. Y es que, en
realidad, dadas las dificultades de la clínica, aun el
diagnóstico más completo no es más que una
hipótesis diagnóstica, eminentemente inestable, y
según Nieto Serrano, siempre se está formando el
diagnóstico mientras dura la enfermedad.
DIFERENTES TIPOS DE
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico genérico. Determinar si el
sujeto está o no enfermo. Pueden plantearse problemas de
enjuiciamiento, pues hay que contar con una posible simulación
y con las neurosis e
histerias, que constituyen verdaderas enfermedades.
Diagnóstico nosológico. Es la
determinación específica de la enfermedad.
Diagnóstico etiológico. Determina las
causas de la enfermedad; es esencial para el d. total de muchas
enfermedades y para el tratamiento.
Diagnóstico patogénico. Consigna los
mecanismos que producen la enfermedad por la acción de las
causas y la reacción orgánica.
Diagnóstico lesional, anatómico o
topográfico. Es la localización e
identificación de las lesiones en los diferentes
órganos y tejidos.
Diagnóstico sintomático. Tiene por
objeto identificar la enfermedad mediante los síntomas.
Generalmente un síntoma aislado no da una
indicación precisa de la enfermedad, puesto que puede ser
propio de muchas de ellas.
Diagnóstico sindrómico y funcional. Los
síndromes son conjuntos de
signos y síntomas con un desarrollo común; p. ej.,
el síndrome ictérico (piel amarilla, orinas
encendidas, heces decoloradas, etc.). Aunque en algunas ocasiones
no se puede avanzar más, permite un d. patogénico
parcial, pero que posibilite un tratamiento funcional.
Diagnóstico individual o clínico. Es el
total emitido a partir del contraste de todos los antes
mencionados y de las condiciones personales del enfermo. Todos
estos factores determinan cualitativa y cuantitativamente el
cuadro clínico, de manera que éste puede ser
diferente aun cuando la entidad morbosa sea la misma. A esto se
refiere la máxima «no hay enfermedades, sino
enfermos».
Diagnostico diferencial. Conocimiento al que se
arriba después de la evaluación
crítica comparativa de sus manifestaciones más
comunes con las de otras enfermedades.
Diagnostico presuntivo. Es aquel que el profesional
considera posible basándose en los datos obtenidos en la
anamnesis y el examen físico.
Diagnostico de certeza. Es el diagnostico confirmado
a través de la interpretación y análisis de
métodos complementarios.
En un diagnóstico completo se deben hacer los
siguientes diagnósticos parciales:
Diagnóstico sindrómico o diagnóstico
fisiopatológico.Diagnóstico diferencial.
Diagnóstico anatómico.
Diagnóstico etiológico.
Diagnóstico de la capacidad funcional.
Para ello podemos utilizar las técnicas clínicas
fundamentales: interrogatorio, inspección,
palpación, percusión y auscultación,
ayudados por los procedimientos auxiliares, los instrumentales y
los de laboratorio muchas veces tan imprescindibles como
aquellas. El mejor método de examen es el más
completo y ordenado. El médico tiene el deber de hacer
siempre un examen integral del enfermo, cualquiera que
sea el sentido en que lo orienten los síntomas recogidos
en el interrogatorio. Según Araoz Alfaro, los errores
diagnósticos dependen, en su mayoría, de
exámenes incompletos, precipitados o insuficientemente
repetidos, y en medicina no hay signos pequeños ni
exámenes inútiles.
El método clínico tradicional incluye una serie
de pasos ordenados y sucesivos que empiezan con la
formulación del problema, luego la búsqueda de
información mediante la anamnesis y el examen
físico, para continuar con la exposición
de la hipótesis diagnóstica explicativa basada en
la información obtenida del paciente, la cual es
contrastada después por la realización de
exámenes complementarios o por la evolución del
caso. Por último, sobreviene la comprobación.
En los momentos actuales, con el desarrollo impetuoso de la
tecnología, se ha producido una situación en que no
pocos médicos y pacientes, han perdido la confianza en el
interrogatorio, el examen físico y el razonamiento
médico, y sobrevaloran el uso de la tecnología en
el diagnóstico. Cada vez con mayor frecuencia, nos
consultan pacientes para que interpretemos el resultado de
exámenes complementarios, sin nosotros saber quién,
ni por qué se los indicaron. No es raro, tampoco,
encontrarse con el caso de que a una pequeña anormalidad
en un examen complementario se le da más valor que al
cuadro clínico del paciente.
Los exámenes complementarios tienen un uso definido, y
son solo un dato más en la atención al paciente, y
como cualquier otro dato pueden no ser enteramente confiables.
Además, a medida de que se realizan más
exámenes complementarios en un paciente hay más
probabilidades de tener un resultado falso positivo. Hasta un
estudio por imagen (que es lo
más objetivo que hay) puede perder su significado si se
abstrae del contexto clínico del paciente. Piense
solamente en un Rx de tórax con una imagen que puede ser
vista en múltiples procesos analizada sin conocer el
cuadro clínico del paciente. ¡Hasta el
patólogo necesita datos clínicos para hacer
diagnóstico! La clínica debe decidir en el
diagnóstico. Recordemos siempre según Sergent, que
cada método de examen tiene su límite de
sensibilidad, o sea, que cualquiera de ellos, el que pueda
parecer menos exacto, es capaz de suministrar signos que
ningún otro procedimiento,
incluso los más precisos, puede proporcionar. No hay
diagnóstico sin ciencia y arte médicos en el
más amplio sentido de la palabra. Ciencia que se afianza
en el conocimiento y arte que nace de la observación y la
práctica.
Principios para el uso de exámenes complementarios:
Selección correcta de los exámenes (guiados
por la clínica).Realizar solo los necesarios (los que pueden cambiar
nuestra conducta o alterar significativamente las
probabilidades diagnósticas).Sopesar siempre los riesgos para el paciente (e informarle
el examen que se va a hacer y los riesgos).Tener el consentimiento del paciente y sus familiares.
Evitar la iatrogenia.
Saber interpretar los exámenes.
Integrarlos críticamente a la clínica del
paciente (qué nos aportan y su relación con el
cuadro clínico).Aportar datos clínicos suficientes al indicar
pruebas y exámenes.Interconsultar con los especialistas que realizan pruebas
y exámenes.Seguir una secuencia lógica al indicarlos.
La incertidumbre existe en todas las investigaciones de
laboratorio.
En la interrelación de la clínica con los
exámenes complementarios para el diagnóstico, unas
veces el peso mayor es la clínica, pero otras veces de la
tecnología. Por ejemplo:
En caso de angina de esfuerzo, el interrogatorio tiene la
primacía.En un paciente con insuficiencia aórtica la
auscultación es decisiva.En el síndrome de Wolf-Parkinson-White el
electrocardiograma es insustituible.En un caso de prolapso de la válvula mitral, el
ecocardiograma realiza el diagnóstico.En la migraña el diagnóstico es puramente
clínico por interrogatorio.En un paciente con dolor intenso, hipersensibilidad y
rigidez en los cuadrantes superiores del abdomen, la
elevación de los niveles séricos de amilasa
puede ser el punto fundamental.
Muchos otros ejemplos pueden ser citados para demostrar la
interrelación armónica que debe existir entre la
clínica y la tecnología. Otro aspecto importante es
el caso en que encontramos con un resultado anormal o inesperado
(que no se corresponde con la clínica del paciente) en un
examen. La conducta lógica será, por supuesto,
repetir el examen; en caso de que llegue normal, olvidarlo; si
aún estuviese anormal, pensar en un fármaco que el
paciente estuviera tomando; si aun así permanece sin
explicación, pensar en un diagnóstico diferencial
para la anormalidad; y si fuera considerado indicar un
levantamiento diagnóstico después de un
análisis cuidadoso de todos los aspectos de la
situación, inicie la investigación.
El uso de la tecnología en el diagnóstico tiene
como indicaciones, reforzar una hipótesis
diagnóstica; para comprobar una hipótesis
diagnóstica; para excluir una enfermedad o reducir sus
posibilidades; para pesquisar o rastrear enfermedades
asintomáticas, en este caso descubren o excluyen una
enfermedad específica; y no es menos cierto que algunas
veces en el proceso del diagnóstico hay exámenes
que se indican para tranquilizar al paciente y/o al
médico.
En el estudio del método de examen que debe elegirse
para llegar con más seguridad a un
diagnóstico completo, deben recordarse los consejos de
Robert Hutchinson:
No sea demasiado listo.
No diagnostique rarezas.
No esté apurado.
No decaiga en su interés por el
diagnóstico.No confunda un rótulo con un
diagnóstico.No diagnostique dos enfermedades simultáneamente en
el mismo paciente.No esté demasiado seguro.
No sea parcial ni tendencioso.
No dude en revisar su diagnóstico de tiempo en
tiempo en un caso crónico.
ENFERMEDAD
La enfermedad humana es el núcleo organizador de la
Ciencia Médica, pues gran parte del conocimiento
médico está orientado hacia la enfermedad y a su
solución.
Por definición, existe una sola enfermedad, pero la
caracterización e identificación de variados
procesos y estados diferentes de la salud, ha llevado a la
discriminación de un universo de
entidades distintas (entidades nosológicas), muchas de
ellas son entendidas estrictamente como enfermedades, pero otras
no (cf. síndrome, entidad clínica y trastorno). De
esta forma, las enfermedades y procesos sucedáneos y
análogos, son entendidas como categorías
determinadas por la mente humana.
Estrictamente (dentro del campo médico), las
enfermedades son objeto de estudio de la Patología (del
griego pa???: «afección»,
«sufrimiento») que investiga las
características propias de cada entidad, sus componentes y
el proceso que desarrollan, en relación con la evidencia
morfofisiológica que se imprime en la biología del
organismo enfermo. Sin embargo, es la Nosología la
disciplina encargada de gobernar la definición y
clasificación de las diversas enfermedades según
una normativa basada en la caracterización e
identificación de los componentes y funciones que
definen cada entidad nosológica como algo único y
discernible del resto. Así, son estudiadas en un contexto
más amplio, comparativo, y sistemático, dentro de
un esquema global de la patología.
El significado de conceptos como la enfermedad, la salud, la
vida, etc. son definidos por cada individuo de una manera
particular según su propio entendimiento y vivencia de
tales conceptos. Sin embargo, cabe señalar de manera
generalizada, las variaciones semánticas de un
término como «enfermedad», que tiene varios
sinónimos:
Patología.
Dolencia.
Padecimiento.
Mal.
Daño.
Anormalidad.
Trastorno.
Desorden.
Desequilibrio.
Alteración.
Proceso mórbido.
La enfermedad es un proceso y el status consecuente
de afección de un ser vivo, caracterizado por una
alteración de su estado ontológico de salud.
El estado y/o
proceso de enfermedad puede ser provocado por diversos factores,
tanto intrínsecos como extrínsecos al organismo
enfermo: estos factores se denominan noxas (del griego
nósos: «enfermedad»,
«afección de la salud»).
La salud y la enfermedad son parte integral de la vida, del
proceso biológico y de las interacciones medioambientales
y sociales. Generalmente, se entiende a la enfermedad como una
entidad opuesta a la salud, cuyo efecto negativo es
consecuencia de una alteración o desarmonización de
un sistema a cualquier nivel (molecular, corporal, mental,
emocional, espiritual, etc.) del estado fisiológico y/o
morfológico considerados como normales, equilibrados o
armónicos (cf. homeostasis).
Hoy en día, se entiende más la enfermedad como
un estado en el que el funcionamiento físico, emocional,
intelectual, social, de desarrollo o espiritual de una persona
está disminuido o alterado en comparación con la
experiencia previa. La enfermedad tiene un efecto
multidimensional que afecta múltiples niveles
fisiológicos. La Organización Mundial de laSalud hace
especial hincapié en los factores emocionales y sociales,
y así lo hace constar en la CIE-10.
Metodología para realizar la
discusión diagnóstica.
La discusión diagnóstica es un tipo de actividad
de educación en el trabajo que
posibilita el desarrollo del razonamiento lógico, a partir
de un conjunto de datos como el examen físico y el estudio
de exámenes complementarios, que permiten llegar a un
juicio diagnóstico para establecer un plan
terapéutico o de cuidados y los juicios pronósticos o retroactivos
correspondientes.
Esta es la actividad fundamental del método
clínico o del proceso de atención de enfermería
y del método epidemiológico, aplicado a un paciente
o una situación de salud de tipo higiénico –
epidemiológico; pudiendo ser planificada con
antelación o sin previo aviso.
El profesor debe
entrenar al estudiante en las operaciones fundamentales,
identificación del fenómeno, establecimiento de una
hipótesis, verificación, modificación o
rechazo de la hipótesis diagnostica, por medio de las
investigaciones adecuadas, revisión del
cuadro clínicos original y establecimiento de un
pronóstico y de un plan terapéutico o de
cuidados.
La discusión diagnostica tiene una función
educadora extraordinaria, desarrollando habilidades
fundamentales como:
Capacidad para efectuar un resumen de l a historia
clínicaIr del resumen de la historia clínica a los
diagnósticos de manera sistematizada y lógica
para establecer los diagnósticos finales.Esto le permite al estudiante aprender el proceso de ir
del conocimiento sensorial y concreto al pensamiento
abstracto, al expresar inicialmente el agrupamiento
sindrómico, y del planteamiento de algunos
síndromes singulares o particulares a otros de mayor
jerarquía. De igual forma lo general; del
síntoma a la enfermedad.Aprender el proceso cognoscitivo de análisis y
síntesis que permite formular una o varias
hipótesis diagnósticas.Utilización de las leyes de la lógica para
expresar adecuadamente la estructura del pensamiento.Aprender a jerarquizar la información realizando el
análisis por el aspecto fundamental y no por uno de
carácter accesorio.Aprender a incluir o interrelacionar los elementos
psicológicos y sociales junto a los biológicos
para la valoración integral del enfermoProponer un programa racional y lógico de
investigaciones paraclínicas a realizar.Efectuar la explicación fisiopatológica de
los fenómenos, integrando los conocimientos
clínicos a los de las ciencias básicas
biomédicas.Evaluar la terapéutica
Desarrollar los métodos de la exposición
oral y de la discusión grupal con modestia,
reconociendo franca, sana y científicamente sus
errores.
La discusión diagnóstica se realiza en salas de
hospitalización, aulas, policlínicos,
clínicas estomatológicas, consultorios del
médico de la familia, en ella
participa la pirámide docente.
Modalidades de la discusión diagnóstica
Reunión clínico radiológica.
Reunión clínico patológica.
Reunión de piezas anatómicas
macroscópicas (pieza fresca)Reunión clínico epidemiológica.
Reunión clínico farmacológica.
La reunión clínico patológica se realiza
bajo la dirección de un profesor de Anatomía
Patológica o de la asignatura rectora, y da respuesta a
los objetivos instructivos de la estancia, previamente
establecidos. Se realiza el diagnóstico y análisis
de la evolución clínica y terapéutica
seguida con un paciente y los resultados obtenidos en los
estudios anatomopatológicos diagnósticos, lo cual
permite la imprescindible retroalimentación al pensamiento
clínico. Se puede discutir una caso estudiado postmorten o
por biopsia. Constituye el método más objetivo para
el diagnóstico de una enfermedad.
En la reunión clínico-patológica los
profesores de las diferentes disciplinas, en una forma integrada,
discuten una historia clínica con los estudiantes,
haciendo énfasis especial en los mecanismos
fisiopatológicos. Los profesores deben recordar que no se
trata de una conferencia y que
la participación fundamental es la de los estudiantes, los
internos y los residentes.
Es necesario que se de a esta actividad todo el rigor y el
valor científico que tiene, por lo cual en su desarrollo
deben participar el personal más calificado. Igualmente se
requiere una cuidadosa preparación de esta actividad con
el fin de unificar criterios y acordar entre los departamentos y
servicios participantes la estrategia a
seguir en cada discusión.
En la historia clínica deben estar integrados los
aspectos biosico-sociales. En la discusión debe comenzarse
por los diagnósticos sindrómicos y después
los restantes diagnósticos. El resumen de la historia
clínica debe presentarse por el interno. Es preferido que
las ilustraciones que se lleven sean referentes al caso que se
discute y que el diagnóstico definitivo se confirme por
exámenes paraclínicos que no ofrezcan dudas y los
hallazgos anatomopatológicos.
Las reuniones clínico-patológicas
institucionales que se realizan formalmente en los hospitales
solo para el personal médico, tiene otra
metodología, aunque en líneas generales cumplen los
mismos objetivos.
La reunión de piezas anatómicas
macroscópicas (piezas frescas) es una variante de la
reunión clínico-patológica que realiza en la
morgue o locales aledaños, en la cual se analiza la
evolución clínica y terapéutica de uno o
más pacientes recientemente fallecidos,
correlacionándose el diagnóstico y tratamiento, con
los hallazgos anatomopatológicos macroscópicos.
La evaluación de este tipo de enfermedad debe incluir
la habilidad del estudiante para emplear los procedimientos
lógicos del pensamiento científico y no limitarse a
los diagnósticos finales.
Esta actividad se puede organizar por GBT, grupos de GBT,
salas o servicios. Se desarrollarán en el horario de las
tardes y con una frecuencia al menos semanal para cada GBT.
Previo a la reunión deben ser resumidas las historias
clínicas por el GBT que atendió al paciente, la
cual será expuesta por el interno en la reunión. A
continuación se harán los planteamientos
diagnósticos por orden jerárquico y de forma breve,
para que no se convierta en una reunión
clínico-patológica, y finalmente el patólogo
mostrará las piezas anatómicas y realizará
la correlación clínico-patológica.
Deben participar profesores, especialistas y residentes de
distintas especialidades y si existieran estudios
radiológicos llevarlos a la reunión.
La reunión clínico-radiológica se realiza
bajo la dirección de un profesor de imagenología o
de la asignatura rectora, que da respuestas a objetivos
instructivos de la estancia, previamente establecidos. Su
objetivo es correlacionar el cuadro clínico del paciente
con los hallazgos imagenológicos de manera integral,
valorando los resultados obtenidos y la conducta a seguir con el
paciente. Durante esta actividad se pueden analizar pacientes
ambulatorios y especializados. Deben ser llevados los
resúmenes de las historias clínicas de los
pacientes por el GBT y a continuación mostrar los
estudios.
Esta reunión también se puede efectuar en forma
de museos o talleres, donde la entrega al estudiante un caso
problema y los estudios imagenológicos y después se
analiza con los grupos de estudiantes y el profesor. Esta
actividad se puede organizar por GBT, grupos de GBT, salas o
servicios. Se desarrollarán en el horario de las tardes y
con una frecuencia al menos semanal para cada GBT.
La reunión clínico-epidemiológica se
realiza bajo la dirección de los profesores de Higiene y
Epidemiología, Medicina Interna, Pediatría y
Medicina Integral. Cumple objetivos de razonamiento
clínico-epidemiológico y la interacción del hombre y la sociedad.
Esta actividad se puede organizar por GBT, grupos de GBT,
salas o servicios. Se desarrollarán en el horario de las
tardes y con una frecuencia quincenal o mensual para cada GBT. En
estas reuniones pueden discutirse casos reales o simulados,
debiéndose hacer énfasis en los factores
ambientales y analizar las afecciones de mayor importancia en el
país que desde el punto de vista
higiénico-epidemiológico enfrentarán los
estudiantes en los consultorios.
La reunión clínico-farmacológica se
realiza bajo la dirección conjunta de profesores de
farmacología y Medicina Interna o Pediatría y da
respuesta a los objetivos instructivos de las asignaturas,
garantizando la integralidad del conocimiento
terapéutico.
Los estudiantes de forma integrada ejecutan bajo la
dirección de los profesores la historia clínica de
uno o varios pacientes, haciendo énfasis especial en el
uso y abuso de los medicamentos utilizados, las interacciones
medicamentosas y la psicología
empleada.
Es necesario explorar durante el desarrollo de la actividad
todas las situaciones problemitas que se pudieran presentar y que
contraindicara la utilización de los medicamentos objetos
de la discusión.
El resumen de la historia cínica debe presentarse por
un estudiante previamente seleccionado, aunque en el desarrollo
de la actividad debe garantizarse la participación del
resto de los integrantes del GBT. Se realizará la
discusión diagnóstica, comenzándose por el
Sindrómico, y después contra los análisis en
la terapéutica medicamentosa. Esta actividad se puede
organizar por GBT, grupos de GBT, salas o servicios. Se
desarrollarán e el horario de las tardes y con una
frecuencia al menos semanal durante la estancia de Medicina
Interna y Pediatría.
En cualquiera de sus modalidades se ejecutan un conjunto
de operaciones que establecen la lógica algorítmica
que desarrolla la habilidad de:
Identificar el fenómeno (problema).
Elaborar una hipótesis.
Verificar, modificar o rechazar dicha hipótesis
(mediante las investigaciones adecuadas).Revisar el cuadro clínico original.
Establecer el pronóstico y el plan
terapéutico o de cuidados.
Como puede observarse, se han utilizado en la
denominación de estas operaciones infinitivos de verbos
que expresan claramente qué es lo que debe hacer el
estudiante y qué acciones desarrolla el profesor que
definen modos de actuación del futuro profesional. Este
conjunto de operaciones nos lleva a desarrollar en nuestros
estudiantes habilidades relacionadas con la aplicación del
método clínico para establecer juicios
diagnósticos, planes terapéuticos o de cuidados y
los pronósticos correspondientes.
Como toda actividad docente requiere de una
organización que pedagógicamente de respuesta a su
carácter desarrollador, es por ello que definimos las
siguientes etapas en su ejecución:
I. Esta etapa contempla el trabajo
independiente (previamente orientado) que debe realizar el
estudiante, que consiste en la confección de la historia
clínica de un paciente o la historia de salud de un
individuo sano, familia o colectividad, el estudio que debe hacer
de dicha historia, lo que de hecho lo prepara para presentar el
caso en la discusión diagnóstica. Lo más
importante de esta etapa es la orientación al estudiante
de la actividad que debe desarrollar, sensibilizándolo con
el grado de responsabilidad que asume dado que de la calidad de
su preparación depende el éxito
de la discusión.
Como puede observarse, junto a los conocimientos y habilidades
aparecen otros aspectos relacionados con el desarrollo de la
personalidad del futuro profesional que están relacionados
con: la cientificidad, seriedad, responsabilidad, con que asume
la tarea docente. Durante esta etapa se compulsa al estudiante
hacia la búsqueda de información, la consulta
bibliográfica, a la utilización de conocimientos
precedentes en la solución del problema y nos permite
cumplir con los principios pedagógicos.
II. En ella se procede a la presentación del caso
por el estudiante, se da lectura a la
historia clínica evaluando los datos positivos y
negativos, y a partir de los hallazgos su criterio acerca del
diagnóstico, plan terapéutico, de cuidados y
juicios pronósticos.
Este momento es de vital importancia para el desarrollo de
habilidades
comunicativas, no solo por parte del estudiante sino por el
resto de los compañeros que deben escuchar, interpretar
sus criterios, etc.
Reviste especial importancia la corroboración de los
mencionados hallazgos por parte de los residentes, especialistas
y el profesor responsable de la discusión, la que debe
hacerse previamente si es una discusión formal o en el
momento de realizarse el pase de visita o guardia médica.
El paciente estará presente para proceder al
interrogatorio, examen físico y se prescinde de su
presencia cuando se inicia la discusión, lo que
explícitamente conlleva a una conducta ética.
III. En esta etapa de
discusión se ejecuta la misma conciliando los aspectos
relacionados con:
El diagnóstico sindrómico.
El diagnóstico nosológico.
El diagnóstico etiológico.
El diagnóstico diferencial.
Los que permitirán establecer una conducta y un juicio
pronóstico.
Para la ejecución de la discusión se establece
un orden que responde a la existencia de la pirámide
docente y que parte de:
El estudiante responsable de la presentación.
Los estudiantes de la estancia.
Los internos.
Los residentes (por años).
Los especialistas.
El profesor, quien hace las conclusiones, que
estarán basadas en los aciertos, errores, ratifica la
conducta o dicta una nueva, enfatiza en los aspectos
clínicos, biológicos, psicológicos,
epidemiológicos y sociales y todos estos criterios que
concluyen el análisis quedarán recogidos en la
historia clínica.
Cuando por determinadas razones no esté completa la
pirámide, (Ejemplo no hay residentes) se mantiene el orden
planteado para la discusión.
IV. Una última etapa no menos
importante es la evaluación que hará el docente del
desarrollo de la discusión; en ella no se evalúa
solo al estudiante que presenta el caso, sino a todos aquellos
que participan y que con sus aportes permiten llegar a
conclusiones.
El profesor, auxiliado por los especialistas y
residentes del GBT será responsable de comprobar
previamente los hallazgos clínicos pertinentes si se trata
de una presentación formal, o en el momento si la
discusión diagnostica se hace durante el paso de visita o
en la guardia médica.
Si analizamos el desarrollo de esta actividad, vemos que en
ella se da cumplimiento a un conjunto de eslabones o etapas que
caracterizan el proceso docente: motivación, comprensión de los
conocimientos, su sistematización, dominio y
evaluación de los mismos.
La motivación se garantiza cuando el estudiante es
impuesto previamente de la tarea docente que le corresponde
para ejecutar la discusión, el planteamiento del
problema al cual debe dar solución y la conducta que
debe asumir en ella.
La comprensión, sistematización y dominio de los
conocimientos están presentes desde la preparación
del estudiante hasta la ejecución de la discusión,
momentos en que se pone de manifiesto su desempeño para dar solución al
problema planteado.
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Autor:
Dr. Julio Alberto Robles Martínez-Pinillo
Master en Educación. Especialista de I y II Grado en
Medicina Interna del Hospital General Docente "Héroes del
Baire". Profesor Auxiliar de Medicina Interna y
Farmacología de la Facultad de Ciencias Médicas de
la Isla de la Juventud.
Cuba
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